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关于我区新型农村合作医疗制度建设及实施情况的调研报告

2011年06月17日    长治城区人大    点击 (作者:admin 编辑:admin)

关于我区新型农村合作医疗制度建设及实施情况的

调 研 报 告

区人大常委会副主任 孙桂莲

根据区人大常委会深入学习实践科学发展观活动的工作安排,近期,我组织有关人员,深入卫生、五马、常青街道及各村(菜场)就新型农村合作医疗制度建设及实施情况进行走访调查,通过听取汇报,深入农户家中走访等形式,广泛听取意见建议,深入掌握第一手资料,形成了调研报告。

一、新农合基本情况

涉及新农合的街道办事处为五马、常青两个及所属的28个村菜场,农业人口5.1万(其中有空挂人口0.6万)。

新农合工作从2004年11月被省政府确定为省级试点区以来,区委区政府高度重视,并连续三年被确定为全区为民办实事之一,该项工作开展五年来,在区委、区政府高度重视下,在省市新农合部门的业务指导下,按照《指导意见》确定的基本原则和要求,结合实际,新农合工作在组织管理,筹资机制,基金管理与使用,医疗费审核及报销,医疗救助,定点医疗机构监管等方面,初步探索出一些行之有效的做法,并进行了规范,健全和完善,为建立长效化管理机制积累了经验,奠定了基础。合作医疗从试点起步到稳健运行,在缓解农民医疗费用负担,保障农民身体健康方面发挥了重要的作用,受到了广大农民群众的欢迎和支持。

1、新农合基金筹集情况

新农合基金是由个人,集体和政府多方参与,共同组成的医疗基金。目前,人均新农合基金115元,比原来增加54元。其中,05年度人均新农合基金61元,基金构成为:农民交纳35元,村集体补贴5元,区政府补贴10元,市政府补贴5元,省政府补贴6元;06、07年人均新农合基金70元,基金构成为:农民交纳35元,区政府补贴14元,市政府补贴13元,省政府补贴8元。08、09年人均新农合基金115元,基金构成为:农民交纳35元,区政府补贴14元,市政府补贴10元,省政府补贴16元,中央财政补贴40元。

到目前,已累计筹集新农合基金1922.7835万元,其中05年240.99万元,06年度282.4490万元,07年度289.2699万元,08年度525.3111万元,09年度584.7635万元。

2、新农合基金分配情况

严格按基金分配规定,合理分配新农合基金。新农合基金分配主要有四项,一是住院基金,二是体检基金,三是风险基金,四是门诊基金;05年为三项,无门诊基金,06、07年度为四项, 08、09年度为三项,无体检基金。

门诊基金:主要用于门诊补贴。从06年度开始按人均10元提取,主要用于农(菜)民门诊费补贴,目前,共提取178.455万元(其中06年度403950元,07年度409020元,08年度463090元,09年度508490元),以定额处方方式发放到农(菜)民。

住院基金:主要用于大病医疗,共提取1649.6036万元。(其中05年按人均53元提取210.0265万元,06、07按人均54.4元提取,为219.4328万元、222.4824万元、08年提取479.0021万元,09年提取518.6598万元)。

体检基金:主要用于重点人群体检,共提取48.16万元。(其中05年按人均5元提取19.7万元,06、07年按人均3.5元提取14.1382万元、14.3157万元)。

风险基金:主要用于住院医疗基金非正常超支,共提取42.8027万元。其中05年按人均3元提取1.18374万元,06、07年按人均2.1元提取84829.5元,85894.2元,08年按人均3元提取13.8927万元。

3、新农合基金使用情况

到目前,住院基金支出1056.5867万元,体检基金支出47.67万元,门诊基金支出67.431万元,风险基金支出为零。

05年度三项基金使用情况为:住院基金支出45.84万元;体检基金支出0万元;风险基金支出为零,05年度基金节余较大,为此在06年5月8日组织了二次补偿,支出83.7万元,节余基金保持在规定范围之内。

06年度四项基金的使用情况为:门诊基金支出6.06万元,住院基金支出234.21万元;体检基金支出19.51万元、风险基金支出为零。

07年度四项基金的使用情况为:门诊基金支出19.11万元,住院基金支出192.39万元,体检支出28.16万元,风险基金支出为零。

08年度四项基金的使用情况为:门诊基金支出29.251万元,住院基金支出565.0712万元,风险基金支出为零。

09年度四项基金的使用情况为:门诊基金支出13.01万元,住院基金支出19.0755万元,风险基金支出为零。

二、新农合取得的成绩

1、参合农民逐年增加。新农合工作开展以来,参加新农合农(菜)民累计21.7913万人次,其中05年39458人,06年40395人,07年40902人,08年度46309人,09年度50849人,新农合工作正逐年被农(菜)民认识并接受。

2、农民医疗费用负担有所减轻。到目前,农民住院7207人次,住院率为3.3%,住院花费1379.48万元,新农合补偿1016.72万元,补偿比例34.3%,体检4.09万人次,家庭门诊33135人次,门诊补偿 49.863万元。其中:

05年度农民住院960人次,住院花费334.8万元,新农合补偿83.7万元,补偿比例25 %,补偿最高金额2万元;

06年度农民住院2531人次,住院花费585.79万元,新农合补偿234.21万元,补偿比例45%,补偿最高金额3万元。体检1.5万人次,体检补偿19.51万元,门诊支出6.06万元;

07年大病补偿人数1390人次,住院花费581.69万元,补偿金额为186.81万元,补偿比例31%,住院分娩140人,补偿5.58万元,补偿比例36%,体检2.5902万人,体检补偿28.16万元,门诊1.4552万人次,补偿金额为14.552万元;

08年大病补偿人数2326人次,住院花费1141.1718万元,补偿金额为512万元,补偿比例34.2%,门诊1.8583万人次,补偿金额为29.251万元。

3、就医状况有所改善。加大卫生院资金投入力度,改善基础设施建设,提升卫生院医疗服务及预防保健能力,增加定点医院及定点卫生所,并形成了地域分布合理,专业技术全面,层次级别分明的医疗服务网络。

4、农民基本满意。推行新农合制度以来,经历了“动员群众参合难,收取合作医疗费用难,群众认可合作医疗难”三难现象,到今天“三难”现象已得到有效缓解,缴纳合作医疗费,参加合作医疗已成为广大农(菜)民普遍的共识。但从合作医疗运行看出,合作医疗不能从根本上解决农民看病难、看病贵问题,补偿比例仅为34%,大部分住院医疗费还是由农民自己负担,合作医疗只能承担住院花费的三分之一多,与农民的需求差距很大,目前还很难做到农民完全满意。

三、采取的办法

1、政府支持,领导重视。在我区被确定为2005年省、市新型农村合作医疗试点区后,区委、区政府高度重视,并召开专门会议,研究解决机构、人员、经费的具体落实问题。随后在全区人大会和经济工作会上把建立新型农村合作医疗制度作为全区办的十件实事之一,作出承诺。在具体工作中要求各级党委和政府,必须把该项工作作为“一把手”工程,积极实施,认真完成。为解决工作中的实际问题,区委、区政府多次召开区委常委扩大会议和区政府工作会议专题研究,逐一落实,为合作医疗的健康发展,打下了坚实的领导基础。

2、出台方案,制定措施。考虑到新型农村合作医疗工作的长期性,复杂性,资金的有限性和政策的严肃性,我区先后组织人员于2004年12月23日对全区2270名农(菜)民的经济状况、卫生资源情况以及健康状况、大病住院、发生住院费用进行了调查。以此为依据,区委、区政府先后出台了《长治市城区新型农村(菜场)合作医疗实施方案》、《长治市新型农村合作医疗实施细则》等一系列政策性文件,制定了资金筹集、资金使用与管理、费用报销、农(菜)民就诊等16项规章制度,确保了新型农村合作医疗一起步就做到规范化运作,制度化管理。

3、培训人员,研究工作。在启动运作工作中,区委、区政府多次组织有关部门人员学习中央、省、市有关新型农村合作医疗政策规定,由分管卫生的副区长带队,带领街道书记、主任、卫生院长以及区卫生、财政等部门的负责同志到太原等地学习培训,实地考察,并先后5次对基线调查、合作医疗方案、报销比例、报销起付线、封顶线等问题进行专题研究,及时解决工作中存在的困难和问题,并在财力非常困难的情况下,挤出58万元专项资金扶持新型农村合作医疗发展。

4、形式多样,强力宣传。为把合作医疗政策宣传到千家万户,我区在搞宣传工作伊始,就制定了立体式宣传计划,一是多部门齐出动进行宣传。卫生部门把合作医疗的相关政策规定印制成各种宣传资料,分别发放到各街道、村(菜场)、卫生院、卫生所;各街道、各村(菜场)以街道、村(菜场)为单位,分片包户,走家串巷进行宣传;区报社把合作医疗政策编排为知识问答的形式,在全区进行宣传,两个卫生院则出动宣传车,散发宣传单进行宣传;各村卫生所也各自为战,利用自身优势,广泛宣传。二是多形式,易接受,积极动员。除采用广播、报纸、传单等传统的宣传形式外,我区还因村制宜,采用灵活多样的宣传形式进行宣传,在一些居住相对集中的村,用高音喇叭进行宣传;在一些少数民族聚集的村,利用作礼拜的场所,深入各清真寺进行宣传,利用刷墙体广告的形式把合作医疗相关政策编成顺口溜进行宣传;三是为做到宣传工作有计划长期发展,我们制定了近期宣传和长期宣传两个计划,并把一些享受到合作医疗待遇的参合农(菜)民典型事例,编写成册,进行宣传。据统计,我区共出动宣传车700辆次,发放各式宣传资料10万余份,做到了人手不少于2份宣传资料,张贴各类宣传标语50条,村均1.5条。

5、确保参合,落实资金。为实现合作医疗制度落实和广大农(菜)民普遍受益的目标,我区明确提出了“五个”必须确保的工作要求:一是必须确保参合率达到80%,这样既可让更多的群众受益,互助共济中充分享受其优越性,同时也能增强抗风险的能力;二是必须确保主要领导负总责,亲自抓,以保证工作进度和工作质量;三是必须确保专职工作人员及时到位,保证合作医疗工作现在能开展,今后能发展;四是必须确保资金筹集到位,区政府,街道,村(菜场)为每位参合农(菜)民分别补助的10元、5元补助资金在农民筹资到位的同时必须及时到位;五是必须确保区管区办的管理体制。新型农村合作医疗管理体制就是区管区办,资金的筹集和运行都由区统一管理,所筹集的资金必须统一上交区合作医疗财政专户,进行专户管理,封闭运行。在筹资期间,所筹资金一天一上交,一天一通报。在运行期间,一月一公布,一季一审计。

6、建立了监督审计机制。区新型农村合作医疗管理办公室定期向区新型农村合作医疗管理委员会报告资金使用情况,并张榜公布,自觉接收群众监督,区新型农村合作医疗监督委员会充分行使监督权,并做到事前、事中全程监管,以确保资金的运行安全。另外,为了让农民群众对基金使用明白、清楚、放心,我们在区、街道、村(菜场)分别设立了公开栏,举报电话,每月一次公布参合人员的报销情况,同时为了确保参合农民的参与权,知情权和监督权,我们还聘请了4位农民代表加入到管理机构与监督机构,全程管理与监督合作医疗工作。

7、规范了定点医院服务,方便于患者。制定了定点医疗机构申请标准,出台了定点医疗机构管理办法,签定了定点医疗机构服务协议,完善了住院管理,费用给付,服务考核,争议处理办法。为方便参合农民住院就医,还要求定点医院必须建立合作医疗专用服务窗口,设立导医台,公布住院流程图,出台优惠政策。为保证定点医院服务,要求定点医院必须成立合作医疗办公机构,配备专职合作医疗工作人员,并责成定点医院必须有一名院级领导具体负责。在定点医院的内部管理上,符合山西省新型农村合作医疗定点医院管理办法的相关规定。总之,一切以参合农民住院安全方便为核心,让参合农(菜)民体会到“参与不参”确实不一样的好处。

8、严把新农合基金管理和医药费审核关

基金管理:严格管理是保证整个新农合工作顺利进行的重要环节,根据“专户储存,专款专用,封闭运行,以收定支,收支平衡”的原则,在银行开设了新农合基金财政专户,各级政府配套资金以及农民向村委会交齐参合费后,全部纳入财政专户,实行专户管理。

基金运行:农民出院后,定点医院对病人费用进行审核,对补偿部分先予垫支,后按月到区合医办结算,区合医办复核无误后,上报财政局,财政局审核后,根据合医办上报金额,向银行下达拨款通知,银行把合作医疗补偿款直接拨付定点医院,作到了合作医疗管帐不管钱,财政管钱不见钱,银行见钱不管帐,形成了专户管理,钱帐分离,封闭运行的基金运行模式,确保基金安全。

四、存在的问题

合作医疗是我区的重点工作,在领导的重视下,合作医疗虽有一定的发展,但由于许多急需解决的问题及时得不到解决,所以合作医疗每做一项工作都特别不容易,特别吃力,也特别困难,长此下去,不利于合作医疗工作的发展。这些问题主要是:

1、工作人员问题,新农合管理中心现有工作人员7人,其中正式人员2人(1名中心主任,1名工作人员),其余5人均为下属医疗机构抽调人员(有1人从疾控抽调,属全额事业单位;1人从五马医院抽调,1人从常青医院抽调,属差额单位),手续都未办理,在抽调差额单位的人员中,工资只保障60%。由于工作不稳定,抽调人员思想有包袱,工作积极性不高,不利于新型农村合作医疗工作健康发展。

2、微机化管理程度低,目前我区新农合医疗费审核工作全系手工化操作,效率低,容易出错。

3、办公设施简陋,合作医疗是一项系统工作,同时也是一项业务性、为农民服务性较强的工作,目前合医办办公设施仅有一台办公电脑,远远不能满足工作需要;由于缺少相关的办公设备,每月报表信息无法及时获得,农民需复印的医疗费报销原始凭据不能复印,住院公示资料无法拍照存档,住院结算不能在网上在线结算补偿,工作效率低,无法满足现行工作需要。

4、报销比例低,推行新农合制度以来,经历了“动员群众参合难,收取合作医疗费用难,群众认可合作医疗难”三难现象,到今天“三难”现象已得到有效缓解,缴纳合作医疗费,参加合作医疗已成为广大农(菜)民普遍的共识。但从合作医疗运行看出,合作医疗不能从根本上解决农民看病难、看病贵问题,补偿比例仅为34%,大部分住院医疗费还是由农民自己负担,合作医疗只能承担住院花费的三分之一多,与农民的需求差距很大,目前还很难做到农民完全满意。

5、报销手续繁琐,患者医疗费报销,不论是直报,还是到合医办报销,需要患者准备的资料都较多,尤其在外地住院,资料更繁琐,在报销比例低的情况下,老百姓更不满意。

6、外伤病人补偿调查比较困难,由于外伤没有统一标准,也未有专门人员,因此下基层调查外伤病人困难较大,有可能出现隐瞒外伤事实,标准不统一,调查不清,造成误报的情况。

7、工作经费紧张,新农合是一项解决农民看病难、看病贵问题而开展的一项公益性工作,没有预算外收入,工作的开展全依靠财政拨款,历年来财政安排新农合工作经费按农业人口1元的标准共计5万元拨付,由于我区农民人口基数少,拨付的工作经费不能满足工作需要,为此经常挤占卫生局办公经公经费。

8、两地办公不方便工作,去年6月,新农合在区政府设立新农合服务窗口,运行近两年来,方便了老百姓补偿,但在实际工作中,由于工作人员少,在大厅的人员同时又兼任合作医疗其他工作,这样就造成了在办理其他工作时两头跑的情况,又由于没有工作车辆,给工作造成不便,同时由于大厅缺少保险柜、防盗门等设施,存放待发的合作医疗补偿金也不安全。

9、无档案室,合作医疗实行已五年,档案资料积累很多,目前由于无专门的档案室,只好采取谁收取,谁保管的办法,但由于积累资料太多,所有柜子已经全部占满,合作医疗的档案就是钱,一旦丢失,后果严重,急需专门建设档案室进行集中存放。

五、今后合作医疗工作打算及建议

1、提高筹资标准,解决农民“看病难、看病贵”问题。目前,我区农民人均筹资为115元(其中农民35元,中央、省、市、区政府分别为40、16、10、14元),按参合率95%(我区农民户在人在的实有人数为5.3万人)计算,筹集的资金最多为579万元,而我区的农民住院费用每年在1300余万元左右,相比较用于农民补偿资金太少,如果适当增加农民人均筹资额(或提高农民收费标准,或提高政府补贴水平,或两种方法并用)到200元/人,即可有效解决农民住院医疗问题。

2、建立网上审核结算系统,提升服务水平。建立网络信息体系和网上无线审核结算系统,实现合作医疗工作及医疗费用结算高效、快捷、方便化,提升工作质量和工作效率。

3、建立合作医疗服务大厅,解决合作医疗办公两地跑,改变目前工作松散不集中现状,实现合作医疗工作流水式作业,规范化运转。

4、简化报销手续,方便农民报销。

5、按要求建设档案室,把档案进行集中存放管理。

6、增加经费投入,并购置急需的办公用品,保障工作开展。

7、成立新农合工作机构,理顺工作人员手续,加强工作管理,确保合作医疗工作健康发展。

二〇〇九年四月十七日